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Filipe Volpe Basile
MD

Tatiana T. Tournieux

MD

Henrique L. Cintra

MD

Descritores
palato mole secundario

Instituto Ivo Pitanguy
Rua Almirante Sadock de Sá, 216 ap 308Ipanema, Rio de Janeiro

A cocaína é uma substância química estimulante que afeta diretamente o cérebro. Estima-se que 2 milhões de americanos sejam dependentes químico de cocaína hoje. No Brasil não há dados disponíveis, mas o problema é da mesma grandeza. O uso abusivo de cocaína pode causar complicações sistêmicas graves e ainda o uso via oral ou a inalação podem conduzir a anosmia, rouquidão e a irritação do septo nasal. A cocaína age por efeito vasoconstrictor direto, com ação no tecido mucopericondral causando isquemia e inflamação crônicas (1). Com o uso continuado da droga podem surgir erosão, sangramento, infecção secundária, algum grau de déficit de cicatrização e até necrose. Lesões locais complexas secundárias ao uso oral ou nasal da cocaína podem ocorrer em toda mucosa nasofaringea.(2). Apesar da literatura conter diversas séries descrevendo lesões de mucosa acometendo septo nasal, palato anterior e faringe a descrição e tratamento de lesões de palato mole é bastante escassa.

O presente trabalho apresenta dois casos consecutivos de lesão de palato mole na linha media em mulheres usuárias de cocaína por via nasal e oral. A metodologia de Caso-controle foi usada para identificar possíveis fatores de risco. O diagnostico diferencial e os princípios do tratamento utilizados são detalhados.

O paciente 1 , sexo feminino, 25 anos de idade, com história de 8 anos de uso pesado de cocaína por via oral e nasal (figura 1). Não fazia uso por via endovenosa. O paciente 2, também do sexo feminino, 42 anos,com história de 4 anos de abuso de cocaína (figura 2). A idade média foi 33.5 anos e tempo médio de dependência da droga de 6 anos. O paciente 2 foi testado para ANCA (c e p) com resultado negativo no diagnostico diferencial para Granulomatose de Wegner. Ambos os casos evoluíram com algum grau de incompetência velofaríngea e dificuldade na fala (hipernasalidade e diminuição da intensidade vocal). Os defeitos tinham 5 X 7 e 4 X 6 cm respectivamente e ambos os casos apresentavam algum grau de erosão do palato duro associado mas sem perfuração septal.

A revisão da literatura não mostra qualquer outro relato de perfuração extensa do palato mole secundária ao uso abusivo de cocaína. Relatos esporádicos de pequenos defeitos existem.(3) A analise do tipo caso-controle sugere que o gênero feminino possa ser um fator de risco para as lesões mucopericondrais por cocaína. Apesar de serem maioria nas series de perfurações apenas um terço dos usuários é do sexo feminino. Diferença nas concentrações plasmáticas de cocaína relacionadas ao sexo pode justificar esta maior incidência em mulheres(4). Uma avaliação mais extensa no entanto faz-se necessária. O procedimento cirúrgico eleito para o fechamento destes defeitos foi a técnica de Langenbeck com elevação de dois retalhos mucoperiostais bi-pediculados com incisões laterais de relaxamento e cuidadosa dissecção para liberar o retalho da musculatura elevadora do palato (figura 2). O objetivo é fechar o defeito em duas camadas na linha mediana com manipulação mínima dos tecidos (figura 3). O tecido danificado pela cocaína,diferentemente da palatoplastia convencional, é isquêmico e friável não resistindo a sutura sob tensão. As pacientes receberam alta hospitalar em 24 horas após a cirurgia sem qualquer complicação. Houve melhora na fala em ambos as pacientes e nenhum sinal de fistula após 6 meses pos operatórios.
Por fim conclui-se que o uso continuado de cocaína por via nasal e oral deve ser incluído no diagnóstico diferencial dos defeitos na linha media do palato mole em adultos juntamente com as doenças infecciosas (sífilis e tuberculose terciária), trauma, e patologias imunológicas (Granulomatose de Wegener) (2). O principio do tratamento destes defeitos é priorizar procedimentos cirúrgicos conservadores. No entanto se o paciente já fora submetido a múltiplas cirurgias sem sucesso um retalho microcirúrgico radial de antebraço pode ser a melhor opção. (5).

1.Smith J.C , Kacker A, Anand V.K, Midline nasal and hard palate destruction in cocaine abusers and cocaine's role in rhinologic practice. Ear Nose Throat J. 2002 Mar;81(3):172-7.
2.Deutsch H.L, Millard R., A new cocaine abuse complex. Involvement of nose, septum, palate, and pharynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1989 Feb;115(2):235-7.
3.Trimarchi M., Nicolai P, Specks U, Sinonasal osteocartilaginous necrosis in cocaine abusers: experience in 25 patients. Am J Rhinol. 2003 Jan-Feb;17(1):33-43.
4.Lukas S. E., Kragie L., Mendelson J.H., Sex differences in plasma cocaine levels and subjective effects after acute cocaine administration in human volunteers. Psychopharmacology. 1996 Jun;125(4):346-54
5.Marshall D. M., Amjad I., Wolfe S.A., Use of the radial forearm flap for deep, central, midfacial defects. Plast Reconstr Surg. 2003 Jan;111(1):56-64;